Диагностика алкогольного опьянения

Клиническая оценка алкогольного опьянения

Для констатации алкогольного опьянения в ходе экспертизы должна быть проведена комплексная клиническая оценка настоящего психического, соматоневрологического статуса.

Для углубленного понимания проблем, связанных с диагностикой алкогольного опьянения, необходимо учитывать все возможные стороны влияния алкоголя на состояние человека.

При объективном обследовании отмечают внешний вид обследуемого лица (состояние одежды, её загрязнение, наличие рвотных масс, состояние кожного покрова, наличие повреждений), поведение (возбужден, болтлив, агрессивен, сонлив, плачет), состояние сознания (ориентирован ли в месте, времени и окружающей обстановке, а также в своей личности), память, способность связанного изложения мыслей и правильного счета, речевую способность при чтении текста. Исследуют вегетативно-сосудистые реакции, пульс, дыхание, состояние зрачков и реакцию их на свет. Констатируют наличие тошноты, рвоты, икоты.

Обращают внимание на состояние двигательной сферы (подвижен, заторможен), мимику, походку, устойчивость при стоянии с закрытыми глазами, дрожание пальцев рук, век, языка, способность выполнять ходьбу с быстрыми поворотами, точные движения (поднимание с пола мелких предметов, касание кончика носа пальцем при закрытых глазах и др.), устойчивость в позе Ромберга.

Выясняют состояние рефлексов и сохранность болевой чувствительности, наличие или отсутствие признаков нервно-психического расстройства (бреда, галлюцинаций и др.).

При обнаружении признаков опьянения врач должен исключить отравление техническими жидкостями (метиловым спиртом, этиленгликолем, дихлорэтаном и др.).

Нередко наблюдается сочетание алкогольного опьянения с острой черепно-мозговой травмой. При наличии наружных повреждений на голове или «травматического» анамнеза пострадавшие, в особенности, находящиеся без сознания, должны быть подвергнуты тщательному неврологическому обследованию. При обнаружении признаков черепно-мозговой травмы пострадавший подлежит срочной госпитализации.

В клиническом смысле алкогольное опьянение можно опре­делить как психопатологический синдром, структура которого зависит от дозы принятого алкоголя, времени, истекшего с момента его при­ёма, а также от биологических и психологических особенностей чело­века, подвергшегося интоксикации. Степени алкогольного опьянения являются этапами динамики данного психопатологического синдрома и непосредственно связаны с концентрацией алкоголя в крови. Чтобы приблизительно определить содержание алкоголя в крови в промилле, надо разделить количество принятого алкоголя в граммах на вес тела в килограммах и помножить на 0,6; при этом следует учитывать, что с каж­дым часом концентрация алкоголя в крови снижается на 0,1-0,2‰ (про­милле)

Давая оценку факту и степени алкогольного опьянения, следует иметь в виду, что в период резорбции, когда происходит всасывание алкоголя из желудка и кишечника, концентрация алкоголя в крови выше, чем в моче. В среднем резорбция продолжается от 1,5 до 3 часов. В период элиминации содержание алкоголя начинает уменьшаться за счёт его окисления и выведения из организма, а в моче (по сравнению с кровью) повышается.

Определение алкоголя в выдыхаемом воздухе

Содержание паров алкоголя в выдыхаемом воздухе выражается в миллиграммах на 1 м³ (мг/м³) и с учетом отношения плотностей крови и воздуха может быть ориентировочно выражено в промиллях (‰) по крови. При этом 0,1‰ алкоголя в крови соответствует примерно 45 мг/м³ алкоголя в выдыхаемом воздухе

Алкоголь в выдыхаемом воздухе можно обнаружить уже через 10-15 мин после его приема. При приеме 50 мл 40% водки положительный результат наблюдается в течение 1,5 часа;

• 100 мл – 3-3,5 часа;
• 200 мл – 6-6,5 часа;
• 250 мл – 8-9 часов;
• 500 мл – 15-18 часов.

Эти цифры в определенной степени условны, так как у разных людей активность основного окисляющего алкоголя фермента (алкогольдегидрогеназы) выражена по-разному. При приеме до 500 мл пива крепостью 5-4% результат пробы может быть отрицательным. При употреблении большего или даже такого же количества более крепкого пива результат пробы будет положительным.

Ошибки при диагностике алкогольного опьянения

При исследовании выдыхаемого воздуха на алкоголь нередко допускаются ошибки. Чаще всего они обусловлены неточным выполнением методики исследования. Кроме того, имеются, по крайней мере, два обстоятельства, влияющие на результат исследования.

• Во-первых, иногда ошибочный результат может быть получен за счёт небольших количеств алкоголя, адсорбировавшегося на слизистой оболочке ротоглотки при употреблении накануне исследования спиртосодержащих лекарств. Это так называемый фиксированный алкоголь. Например, при употреблении 20 капель спиртовой настойки валерианы, алкоголь адсорбируется на ротовой полости и глотке и выделяется с выдыхаемым воздухом в течение 10-20 минут в значительной концентрации
• Во-вторых, ошибка может быть обусловлена наличием в полости рта либо в окружающей среде примесей редуцирующих веществ. Например, наличие в окружающем воздухе в значительных концентрациях ацетона, бензина, выхлопных газов и других летучих веществ приводит к их вдыханию обследуемым с последующим введением с выдыхаемым воздухом в реакционную камеру приборов и искажению результатов исследования. В течение 3-5 минут у после курения на результаты исследования могут оказывать влияние выделяющиеся из дыхательных путей соединения углерода

Следует соблюдать следующие правила в целях недопущения ошибок исследования:

• помещение перед проведением исследования должно быть хорошо проветрено; проведение исследования не допускается при наличии запахов спирта, эфира, бензина, ацетона, одеколона и других летучих веществ от одежды, рук, лица обследуемого; до начала исследования запахи должны быть устранены;
• перед тем как приступить к проведению пробы, обследуемое лицо предупреждают об этом и спрашивают его, о чем бы он хотел сообщить в связи с проведением медицинского освидетельствования; такая постановка вопроса позволяет получить более точные сведения об употреблении накануне спиртных напитков или спиртосодержащих лекарств, прямые же расспросы о приёме накануне обследования спиртосодержащих жидкостей нередко наталкивают обследуемое лицо на неверные ответы;
• проба должна проводиться не ранее, чем спустя 15-20 минут после у потребления спиртных напитков, приема спиртосодержащих лекарств

Стандартизированное соотношение количественного содержания алкоголя в крови и оценки клинического состояния освидетельствуемого лица

Иногда доказать приём освидетельствуемым лицом алкоголя удаётся только по результатам исследования мочи, так как в крови алкоголя уже нет или он имеется в незначительном количестве. Содержание алкоголя в моче при отсутствии его в крови свидетельствует лишь о факте имевшего место приёма алкоголя и не даёт возможности установить степень алкогольного опьянения. Сопоставление концентраций алкоголя в крови и моче может играть важную роль при ориентировочном установлении времени приема алкоголя.

Острая алкогольная интоксикация может проявляться простым алко­гольным опьянением, изменёнными формами простого алкогольного опьянения и патологическим опьянением.

Выраженность алкогольного опьянения

Подробнее про степени алкогольного опьянения читайте на нашем сайте в соответствующем разделе.

Условно разделив церебральные функции на психические, невроло­гические и вегетативные, можно считать, что:

• лёгкая степень простого алкогольного опьянения проявляется, в основном, психическими нарушениями;
• средняя степень проявляется возникновением, поми­мо них, явных неврологических расстройств;
• тяжёлая степень проявляется нару­шениями жизненно важных вегетативных функций.

МКБ-10. Кодировка различных состояний, возникающих в структуре острой интоксикации ПАВ

Соотношение симптомов интоксикации и пороговых значений концентрации алкоголя в крови

Дифференциальная диагностика алкогольного опьянения

Важным аспектом при диагностике и оценке степени алкогольного опьянения является общеклиническая оценка состояния освидетельствуемого/подэкспертного. Следуя классическому клиническому подходу, необходимо упомянуть о важности дифференциальной диагностики алкогольной интоксикации. В данном случае интоксикационный синдром, имея ведущее значения и определяя тяжесть состояния, должен быть дифференцирован с достаточно широким кругом острых состояний.

Круг дифференциального диагноза для диагностики алкогольной интоксикации (опьянения)

За длительный период истории экспертизы алкогольного опьянения судебные эксперты сходятся во мнении, что полагаться исключительно на клиническую картину при квалификации степени алкогольного опьянения не всегда представляется возможным. Так, учитывая, что большинство правонарушений у водителей возникает при опьянении с содержанием алкоголя в крови между 0,7 и 1,3‰, возникает необходимость применения более точных объективных методик. Так, согласно данных патриарха токсической физиологии Видмарка, 70-60% людей, находящихся под влиянием алкоголя, не обнаруживали специфических патогномоничных клинических проявлений алкогольного опьянения, что требовало обязательного использования инструментально-лабораторных методов диагностики.

Тесты для диагностики алкогольного опьянения

Проведение освидетельствования представляет собой многокомпонентный процесс, который заключается в оценке соматического, неврологического и психического статуса освидетельствуемого. В этом случае от медицинского специалиста требуется обеспечить максимальную прозрачность всех диагностических процессов, чему способствует использование клинических тестов с диагностической валидностью. Ранее в данном пособии упоминалось, что клиническая картина алкогольного опьянения складывается из симптомов, возникших вследствие токсического воздействия этанола на ЦНС. Отсюда логичным является использование батареи тестов, которые позволяют определить неврологические изменения с большей надёжностью. В общей сложности перечень неврологических тестов и симптомов ими выявляемых достаточно обширен. Однако практика освидетельствования не только как медицинская, но и как юридическая процедура требует использования наиболее информативных, стандартизированных и простых тестов, не требующих сложных инструкций, длительного времени на их проведение и исключающих двоякие толкования.

Тест на трезвость

Одним из наиболее встречаемых на практике примеров такой батареи тестов является так называемый тест на трезвость (Field sobriety test). Данный тест получил широкое распространение в западных странах и используется наряду с медицинскими специалистами сотрудниками полиции. Положительной стороной данного теста является его валидность, простота и возможность использования непосредственно в месте первого контакта полицейского и лица, подозреваемого в употреблении алкоголя (и другого ПАВ). Впервые использование данного теста началось в США, когда в 1975 году Национальная администрация безопасности дорожного движения начала исследования в данном направлении. Уже в 1981 году такой тест был представлен для практического применения. Первоначальное пороговое значение алкоголя (чувствительность) для данного теста соответствовало концентрации алкоголя в крови на уровне 1‰. Такой тест в первой своей редакции состоял из 6 диагностических компонентов и имел чувствительность на уровне 76%: стойка на одной ноге, ходьба с поворотами, пальце-носовая проба, пальцевой счет, тест на нистагм, тест на внимательность (поиск последовательностей) и альтернативные тесты (поза Ромберга или дополнительные тесты на внимательность).

Среди данных тестов наибольшую чувствительность продемонстрировали окуломоторные тесты с вызванным и спонтанным нистагмом. На сегодняшний день стандартизированный тест на трезвость включает в себя три компонента:

• тест на нистагм,
• тест ходьбы с поворотами,
• тест стойки на одной ноге.

Именно данная вариация теста имеет широкое применение, обладая хорошей чувствительностью – 91% для порогового уровня алкоголя в крови в 0,8‰ Принцип стандартизации предполагает, что все специалисты, которые используют данные тесты обязаны проводить его по единому алгоритму и оценивать их результаты по унифицированным требованиям. Остальные тесты согласно законодательству США не запрещены, однако их результаты и процедура проведения не стандартизированы, соответственно могут быть оспорены в судебном порядке

В отечественном законодательстве нет строгих указаний на необходимость проведения координационных и окуломоторных тестов в полевых условиях. При проведении процедуры освидетельствования медицинский специалист осуществляет подбор необходимых тестов в зависимости от необходимости объективизации представленных симптомов опьянения. Так, использование неврологических тестов имеет смысл при оценке лёгкой степени алкогольного опьянения с более широким ассортиментом. Кроме того, данные тесты должны быть использованы в обязательном порядке, если специалист проводить дифференцирование состояния и намерен подтвердить заключение «Трезв».

Тесты для оценки неврологического статуса освидетельствуемого

• сложные тесты для оценки ходьбы и устойчивости,
• устойчивость в позе «пятка к носку»,
• тандемная ходьба «пятка к носку»,
• поза Ромберга (простая и усложненная),
• ходьба с закрытыми глазами,
• ходьба назад,
• быстрые повороты,
• повороты на месте,
• тест Унтербергера (маршевая проба, тест Фукуды).

Среди прочих неврологических признаков горизонтальный нистагм представляет собой достаточно патогномоничный симптом. Горизонтальный нистагм вызывается 4 основными причинами:

• прием депрессантов ЦНС таких как алкоголь, альпрозолам, диазепам;
• вдыхание ингалянтов (клеи, бензин, химические спреи);
• употребление диссоциативных анестетиков (кетамин, фенциклидин);
• повреждения ствола мозга.

Нистагм

Нистагм – непроизвольные ритмические двухфазные (как правило, с быстрой и медленной фазами) движения глазных яблок. Сначала оценивают нистагм при прямом расположении взора; затем при отведении глаз примерно на 20-30 по горизонтали и вертикали. При исследовании нистагма оценивают его направление, влияние направления взора на направление нистагма, влияние фиксации взора на выраженность нистагма. Направление нистагма определяют по направлению его быстрой фазы: например, нистагм может быть направлен вертикально (верх или вниз), горизонтально (влево или вправо) и торсионно Вертикальный нистагм является проявлением более грубо выраженных нарушений, коррелирующих с приемом больших доз алкоголя, в частности при средней степени алкогольного опьянения.

Проба Ромберга.

Проба Ромберга. Существуют различные варианты этой пробы, начиная от самых простых для выполнения до довольно сложных даже для здорового нетренированного человека. Простая проба Ромберга: пациенту в положении стоя предлагается закрыть глаза, ноги сдвинуть вместе, руки – вперед и в стороны. Сенсибилизированная (усложненная) проба Ромберга: пациенту предлагается с закрытыми глазами стоять с плотно прижатыми друг к другу ступнями, в тандемной стойке (пятка к носку, ступни на одной линии) или на одной ноге. При этом руки должны быть вытянуты вперед, пальцы расставлены в разные стороны. Пробу можно усложнить, попросив пациента удерживать кисти рук ладонями вверх или запрокинуть голову немного назад. Тести­рование обычно начинают с простой пробы, постепенно усложняя ее. Сначала оценивается равновесие с открытыми глазами, затем с закрытыми. Как правило, если обследуемый сохраняет равновесие с закрытыми глазами и стоя на одной ноге, у него нет объективных признаков поражения вестибулярной системы.

Указательные пробы

Указательные пробы (пальценосовая, пальцепальцевая). В ходе проведения этих проб пациента просят попадать указательным пальцем сначала одной, потом другой руки либо в кончик своего носа (пальценосовая проба), либо в палец врача (пальцепальцевая проба). Сначала оценивается выполнение пробы при открытых глазах, затем при закрытых. При периферическом одностороннем поражении вестибулярного анализатора характерным является гармоничное промахивание обеими руками в сторону пораженного лабиринта. Так, при поражении правого лабиринта в пальцепальцевой пробе будет наблюдаться промахивание правой рукой вправо от мишени и левой рукой вправо от мишени. Для мозжечковой атаксии будут характерны гиперметрия и интенционный тремор

 Литература

1. Quinn P.D., Fromme K. Subjective response to alcohol challenge: A quantitative review // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – Alcohol Clin Exp Res, 2011. – Vol. 35, № 10. – P. 1759-1770.
2. Cederbaum A.I. Alcohol Metabolism // Clinics in Liver Disease. – Clin Liver Dis, 2012. – Vol. 16, № 4. – P. 667-685
3. Ережепов Н.Б., Кусаинов А.А., Прилуцкая-Сущенко М.В. Вопросы экспертизы опьянений. – Павлодар, 2011. – 46 с.
4. Попов В.И. Неврологические нарушения в различные сроки острой алкогольной интоксикации // Прикладные информационные аспекты медицины. – 1999. – Т. 2, № 1. – С. 65-71
5. Зеренин А.Г., Мостовой С.М. Диагностическая значимость отдельных симптомов алкогольного опьянения при медицинском освидетельствовании // Наркология. – 2007. – Т. 6, № 67. – С. 30-33.
6. Духанина И., Москвичев В. и др. Организация медицинской помощи при неотложных состояниях, связанных с употреблением алкоголя // Врач. – 2006. – № 3. – P. 41-43.
7. Александровский В.Н. и др. Острое отравление этиловым алкоголем (алкогольная кома) // НМП. – 2018. – № 14
8. Vonghia L. et al. Acute alcohol intoxication. – 2008.
9. Прозоровский В.И., Карандаев И.С., Рубцов А.Ф. Вопросы организации экспертизы алкогольного опьянения // Судебно-медицинская экспертиза. – 1967. – № 1. – С. 3-8.
10. The Department of Transportation N.H.T.S.A. Psychophysical tests for DWI arrest. – 1977.
11. Marques P.R., Tippetts A.S., Voas R.B. The alcohol interlock: an underutilized resource for predicting and controlling drunk drivers. // Traffic injury prevention. – 2003. – Vol. 4 Suppl 1. – P. 5-11.
12. Standard field sobriety test.
13. Замерград М.В., Гусева А.Л., Шаповалова М.В. Алгоритм клинического обследования пожилого больного с головокружением // Российский журнал гериатрической медицины. – 2020. – № 3. – С. 212-216.