Опиоиды

Наркотическое опьянение, вызванное употреблением опиоидов

Общая информация об опиоидах

В мировой статистике опиоиды занимают второе место после каннабиса среди наркотических веществ, которые наиболее часто выявляются в ходе освидетельствований среди водителей. Так, в США, где данная статистика является наиболее качественной и регулярной, число положительных случаев опьянения опиоидами на дорогах составило в 2017 году 5,5%. Критической стороной этой статистики является повышение количества ДТП со смертельным исходом В европейском регионе управление транспортными средствами под воздействием опиоидов незначительно уступает интоксикации кокаином: 0,07% и 0,42% соответственно. Однако стоит отметить, что в течение последней декады стали активнее использоваться медицинские препараты, содержащие опиоиды. Их статистика для ДТП неутешительна, приводя к 5,5% аварий с серьезными повреждениями и 1,5% аварий со смертельным исходом.

опиоиды

Клиническая картина опьянения опиоидами

Наркотические смеси, содержащие опий, применяются путем курения, вдыхания, приёма внутрь, а также парентерально. Такие препараты, как морфий, омнопон, промедол вводятся преимущественно внутривенно. Внутривенно вводятся и кустарные препараты, приготовленные из химически обработанной маковой соломки. Героин вводится внутривенно и употребляется путем вдыхания.

Первая фаза начинается сразу же после введения препарата, когда больные ощущают как бы теплую волну, которая поднимается вверх от живота к голове. В голове ощущается лёгкий приятный безболезненный толчок или удар. Отсюда жаргонное название этой фазы эйфории – «удар» или «приход». У большинства принявших наркотик «приход» сопровождается приятным зудом кончика носа, подбородка, лба. Они испытывают состояние особого блаженства, радости, веселого, радостного настроения, плавности течения мыслей. Всё плохое мгновенно улетучивается, отступает на второй план. При вдыхании порошка героина, в отличие от его внутривенного введения, «приход» отсутствует. Первая фаза эйфории длится от 40 секунд до 1-3 минут. Затем наступает вторая её фаза (на жаргоне наркоманов – «волокуша», «таска», «кайф»). Это собственно состояние эйфории, в структуре которой основными переживаниями являются радость, восторг, легкость и другие ощущения, которые больные с трудом передают словами. Мысли о неприятном уходят, теряя свою актуальность, всё плохое отодвигается, имеющиеся проблемы перестают существовать. Течение мыслей ускоряется. Возникает приятная истома, покой, расслабленность, быстрая смена приятных представлений, грёзоподобных переживаний, которые бывают чрезвычайно образны. Грёзы быстро сменяют одна другую. Состояние сознания сноподобное. Внешне больные выглядят вялыми, заторможенными, малоподвижными. В дальнейшем наступает сон, который длится 2-3 часа. Сон поверхностный, легко прерывается внешними раздражителями. При пробуждении – сниженное настроение с дисфорией и общим психическим дискомфортом. При использовании самодельных препаратов, приготовленных путем химической обработки опия-сырца, во второй фазе эйфории грёзоподобных переживаний обычно не наблюдается. Отмечается в основном стимулирующий эффект. Больные становятся возбужденными, оживленными, громко смеются, жестикулируют, не сидят на одном месте. Применение кодеина также производит стимулирующий эффект
При внутривенном введении героина вторая фаза интоксикации на начальных этапах, также как и при употреблении морфина, сопровождается выраженной седацией, расслабленностью, мышечной релаксацией, чувством общего покоя, безмятежности (на жаргоне наркоманов это называется «зависание»). При этом замедляется чувство времени, отмечается безразличие к окружающему, отрешенность, желание принять лежачее положение. При употреблении героина вторая фаза интоксикации несколько короче, чем при употреблении кустарных препаратов, приготовленных из опия-сырца

Объективные признаки опийной интоксикации следующие. Покраснение и зуд кожи лица, особенно кончика носа в начале интоксикации (около 5-10 минут после употребления наркотика), затем – бледность кожных покровов, сохраняющаяся до конца интоксикации. Иногда кожные покровы имеют желтоватый или зеленоватый оттенок. Зрачки резко сужены, реакция на свет ослаблена, такая вегетативная реакция наступает через 15-60 минут после приема наркотика и длится 3-5 часов. Такой эффект возникает вследствие стимулирующего воздействия опиоидов на ядро Якубовича (Эдингера-Вестфаля). Следует отметить, что у лиц с толерантностью к опиоидам (наркотическая зависимость) миоз может сохраняться не более 15 минут Внутривенное употребление героина и морфина может вызывать нистагм, временное нарушение фиксации взгляда, саккадические колебания, продолжающиеся 10-15 мин. Ниже для удобства практической оценки при описании размеров зрачка приведена схема по соотношению с конкретной величиной в миллиметрах

Артериальное давление понижено, пульс редкий, иногда аритмичный. Изменение поведения встречается в двух вариантах: заторможенность, вялость, сонливость либо повышение двигательной и речевой активности, расторможенность. Как в первом, так и во втором случае интоксикация сопровождается немотивированным подъёмом настроения, благодушием, иногда – нарушением памяти и внимания. При углублении интоксикации вследствие передозировки речь всё более замедляется, делается смазанной, развиваются сопор и кома. Кожные покровы бледны, затем цианотичны. Сознание утрачено, зрачки узкие, не реагируют на свет. Рефлексы (корнеальный, глоточный, болевой) отсутствуют. Артериальное давление снижается, пульс редкий, дыхание редкое и поверхностное. Смерть чаще всего наступает из-за остановки дыхания вследствие паралича дыхательного центра

Количественная оценка размера зрачка

Опиоиды

Необходимо отметить, что токсическое влияние опиоидов на дыхательный центр усиливается при наличии отягощающих факторов риска, к которым относят:

сердечно-сосудистую патологию (сердечная недостаточность с застоем в малом круге кровообращения);
болезни легких (хроническая обструктивная болезнь легких);
синдром сонных апное;
ожирение;
преклонный возраст.

Чаще всего респираторная депрессия возникает во время сна, когда происходит переключение дыхательного цикла на спонтанное дыхание, регулируемое активностью хеморецепторов, а не сознания. Критическое значение для риска отравления опиоидами имеет прием ко-интоксикантов, таких как:

этанол;
бензодиазепины;
барбитураты;
миорелаксанты

Этанол, например, приводит к повышению резистентности верхних дыхательных путей, кроме того он повышает адсорбцию психоактивных веществ (включая опиоиды), принятые перорально. Этанол приводит к сниженному респираторному ответу при гиперкапнии, что имеет критичное значение в присутствии опиоидов в организме. Бензодиазепины вызывают обструкцию верхних дыхательных путей за счет снижения тонуса мышц. Антидепрессанты с седативным эффектом потенцируют седативный эффект опиоидов.

Опиоиды и управление траспортным средством

В настоящее время накапливается все больше и больше мировых данных о присутствии в биологических средах водителей, попавших в ДТП, наркотических веществ опиоидного ряда. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, происходит активизация использования рецептурного отпуска наркотических анальгетиков в США, где особенно активно и накапливаются научные публикации и отчеты по данной тематике. Во-вторых, во всем мире происходит изменение наркотического рынка, и появляются особенно сильные синтетические опиоиды, которые позиционируются криминальными организациями как «безопасные и легкие». Это создает значительную опасность на дорогах. Так, согласно отчету 2021 года, который проанализировал случаи управления транспортным средством под воздействием синтетического опиоида – фентанила – у водителей определялись такие грубые нарушения как: потеря контакта с полицейским, нарушение критического восприятия окружающей действительности, а также опасное вождение в виде выезда на встречную полосу Среди других нарушений определяются снижение времени реакции на дорогах, сложности в переключении внимания, ошибки при выполнении тестов в моделируемых ситуациях. Особую озабоченность вызывают случаи интоксикации таким сильным синтетическим опиоидом как карфентанил. При освидетельствовании водителей, находящихся в интоксикации карфентанилом, у них наблюдалась синюшностью кожных покровов, миоз, смазанность речи, опущение век, нарушение баланса тела и крайняя скудностью речевой продукции Необходимо принимать во внимание, что комбинирование опиоидов и алкоголя приводит к повышению риска более тяжелых степеней опьянения и глубокого нарушения психической деятельности в 3,5 раза

В западных странах упомянутый выше стандартизированный тест на трезвость (Standardized field sobriety test) доказал свою значимость при проведении освидетельствований в случаях, где подозревается употребление опиоидов в том числе наркотических анальгетиков. В тесте ходьбы с поворотами, пальце-носовой пробе лица, направленные на освидетельствование демонстрировали ошибки в выполнении, что свидетельствовало как о вестибулярных нарушениях, так и нарушении внимания (при ходьбе с поворотами необходимо параллельно вести счет собственным шагам по определенным правилам)

Литература

Webster J.M. et al. Characteristics of Prescription-Opioid-Impaired and Other Substance-Impaired Drivers in Rural Appalachian Kentucky // Journal of Psychoactive Drugs. – Routledge, 2018. – Vol. 50, № 5. – P. 373-381.
Schulze Horst et al. Driving Under the Influence of Drugs, Alcohol and Medicines in Europe – findings from the DRUID project. – Luxembourg, 2012. – 57 p.
Dhingra D., Kaur S., Ram J. Illicit drugs: Effects on eye // Indian Journal of Medical Research. – Wolters Kluwer Medknow Publications, 2019. – Vol. 150, № 3. – P. 228-238.
Rottach K.G. et al. Effects of intravenous opioids on eye movements in humans: Possible mechanisms // Journal of Neurology. – 2002. – Vol. 249, № 9. – P. 1200-1205.
Miosis Differential Diagnosis-Causes other than Opiates – VBEMS [Electronic resource]. – URL: https://www.vbems.com/miosis-differential-diagnosis-causes/ (accessed: 04.05.2021).
. Dolinak D. Opioid Toxicity // Academic Forensic Pathology. – SAGE Publications Inc., 2017. – Vol. 7, № 1. – P. 19-35.
Rohrig T.P. et al. Fentanyl and Driving Impairment // Journal of Analytical Toxicology. – Oxford University Press (OUP), 2021. – Vol. 45, № 4. – P. 389-396.
Tiscione N.B., Alford I. Carfentanil in impaired driving cases and the importance of drug seizure data // Journal of Analytical Toxicology. – Society of Forensic Toxicologists, 2018. – Vol. 42, № 7. – P. 476-484.
Park J.Y., Wu L.T. Trends and correlates of driving under the influence of alcohol among different types of adult substance users in the United States: A national survey study // BMC Public Health. – BioMed Central Ltd., 2019. – Vol. 19, № 1. – P. 509.
Validity of the standardized field sobriety test in detecting drug impairment | National Institute on Drug Abuse (NIDA) [Electronic resource]. – URL: https://www.drugabuse.gov/international/abstracts/validity-standardized-field-sobriety-test-in-detecting-drug-impairment (accessed: 02.05.2021).