Каннабиноиды

Наркотическое опьянение, вызванное употреблением каннабиноидов

Общая информация о каннабиноидах

Во всем мире каннабис является вторым по частоте ПАВ, которое определяется в ходе экспертиз, связанных с вождением автомобиля в нетрезвом виде. Так, частота регистрации положительных проб при симптомах опьянения и ДТП колеблется от 1 до 11% В настоящее время накапливается всё больше научных данных, устанавливающих причинную связь между употреблением каннабиса и риском ДТП. Так, согласно данным эпидемиологических исследований, анализирующих более сотни тысяч ДТП, установлено, что употребление каннабиса приводит к повышению риска ДТП в три и более раз. Кроме того, научные данные свидетельствуют о значительном разнообразии эффектов каннабиса на манеру вождения, что обусловлено как различиями в его токсикодинамических и токсикокинетических показателей, так и генетическими особенностями организма, на который и воздействует данное ПАВ

Наркотическое действие оказывают психоактивные вещества, содержащиеся в конопле, – каннабиноиды. Конопля содержит около 60 каннабиноидов, некоторые из которых являются биологически активными. Наиболее активным является транс-0-9-тетрагидроканнабиол (ТГК), именно который ответственен за наркотическое действие препаратов каннабиса. От количества ТГК в том или ином сорте зависит наркотический эффект. Особенно богата им индийская конопля (Cannabis indica). Но и в других сортах конопли, в том числе и в дикоросах, содержится то или иное количество ТГК. Богата им, например, южноманьчжурская конопля, растущая на Дальнем Востоке, и южночуйская конопля, произрастающая в Чуйской долине в Киргизии

Содержание ТГК, а, следовательно, и наркотический эффект зависят не только от разновидности конопли, но и от условий роста растения, возраста собранного материала, условий хранения. Кроме того, ТГК неравномерно распределен в разных частях растения. Поэтому наркотические вещества, приготовленные из разных частей конопли, обладают разной наркогенностью.

Наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли с небольшим добавлением цветков, называется марихуаной – от португальского слова mariguango (на сленге наркоманов – «травка», «сено»). Смолистое вещество, собранное из цветущих верхушек травы каннабиса, называется гашиш (анаша, банг, хуррус и др., на сленге наркоманов – «план», «дурь», «грязь»). Гашишное масло – это концентрированные каннабиноиды, получаемые с помощью экстракции из необработанного материала или смолы. Марихуана значительно менее наркогенна, чем гашиш. В ней содержится от 0,5% до 4% ТГК, в гашише – от 2% до 8%, но концентрация может достигать и 10-20%. В гашишном масле концентрация ТГК достигает от 15% до 50%.

каннабиноиды

Клиническая картина опьянения каннабиноидами

При курении ТГК всасываются быстрее, чем при приёме внутрь. Фармакологическое действие наступает немедленно и достигает пика в пределах 30 минут, поэтому нарушение функций у водителей транспорта обнаруживаются сразу же после курения. Для курения готовят специальные папиросы, смолу курят редко. Определенных дозировок в этих случаях не существует, дозы определяются качеством наркотика, числом затяжек, умением использовать вдыхаемый дым; имеют также значение местность, из которой привезен гашиш, сорт растения. О толерантности судят по количеству выкуренных папирос. В отличие от других ПАВ действие каннабиса зависит от предшествующей установки на результат и эффект. Эйфория может возникнуть лишь после 2-3 курений. При первых пробах могут отмечаться защитные реакции: першение в горле, сухость слизистых носа и зева, стеснение в груди, ощущения нехватки воздуха, головокружение, сердцебиение, тошнота, рвота

И.Н. Пятницкая (1975) выделяет четыре последовательные фазы гашишного опьянения.

Для первой фазы – фазы страха и тревоги, возникающей через несколько минут после приёма гашиша, – характерны ощущение ужаса, тревожная подозрительность. Наряду с обостренным восприятием внешних раздражителей отмечается повышенная пугливость. Как правило, отмечаются расширение зрачков, покраснение лица, дрожь в руках. Курильщик ощущает сухость во рту, тепло по всему телу, тяжесть в ногах
Спустя 5-10 минут первая фаза сменяется второй фазой. В это время наблюдаются расстройства восприятия, мышления, сознания и соматических функций. Курящие воспринимают цвета необычно яркими, контуры предметов видятся им чёткими, контрастными или, наоборот, расплывчатыми. Зачастую больной не в состоянии перешагнуть через канаву, т. к. она представляется ему огромной рекой. Окружающие события могут восприниматься ускоренно или, напротив, замедленно. Из-за повышенной эротичности, характерной для этого периода, наиболее частой темой разговора в кругу курильщиков является секс. Во второй фазе наблюдается также быстрая смена представлений. Расстройства мышления могут быть не только по форме, но и по содержанию. Отмечаемые в начале легкость принятия решений, беспечность и безответственность свидетельствуют о поверхностном мышлении. Вскоре оно становится непоследовательным, отрывочным. Воспринимаются и перерабатываются лишь случайные внешние события, что свидетельствует о сужении сознания. В этой фазе отмечаются особый блеск глаз, учащение пульса, подъем артериального давления, оживление сухожильных рефлексов, шаткость походки, неустойчивость. Характерен горизонтальный установочный нистагм
Для третьей фазы – фазы глубокой степени интоксикации – характерна бессвязность мышления. Больные внешне становятся малоподвижными, отрешенными от окружающего, воспринимают реплики и действия лишь тех, кто с самого начала входил в круг курильщиков. Необходимо приложить усилие, чтобы привлечь их внимание извне. В тоже время курящие охотно повторяют слова или движения других курильщиков, начинают смеяться или плакать, в зависимости от того, смеется или плачет в это время сосед. Наряду с этим отмечаются разнообразные иллюзии, расстройства восприятия времени и схемы тела, насыщенность и широкая гамма эмоций, оживление функций подкорковых образований. Курильщик выглядит бледным, у него усиливается потливость, нарастают голод, жажда, снижается температура тела, повышается артериальное давление
Для четвертой фазы – фазы выхода из гашишного опьянения – характерны вялость, слабость, бледность, заторможенность, апатичность. Несмотря на это у человека появляются повышенный аппетит и постоянная жажда. После выхода из гашишного опьянения он спит 10-15 часов. Однако сон беспокойный, поверхностный, с вздрагиванием, бормотанием. После пробуждения больного продолжают беспокоить жажда, повышенный аппетит

Таким образом, психические нарушения при гашишном опьянении столь разнообразны, что охватывают, пожалуй, все синдромальные психопродуктивные уровни. Картина гашишного опьянения весьма красочна. Однако, в экспертной практике следует учитывать, что большинство субъективных проявлений обследуемым лицом скрываются или намеренно извращаются. Поэтому важно обратить внимание на объективные признаки гашишной интоксикации. Прежде всего, это признаки симпатикотонии в вегетативной сфере. Регистрируется сухость во рту, блеск глаз, инъекция склер, расширение зрачков, гиперемия лица и слизистой ротовой полости. Очень характерны немотивированные перепады настроения – от весёлости и безудержной смешливости до страха, подозрительности. Изменения поведения встречаются в двух вариантах:

умеренное психомоторное возбуждение (бесцельные движения, гримасы, речь бессвязна, темп ее ускорен, говорливость, общительность);
заторможенность, отрешенность от окружающего, когда контакт затруднён, координация нарушена, речь смазана.

Иногда один вариант переходит в другой, тогда говорят о фазах интоксикации, как при алкогольном опьянении

По выходе из интоксикации появляется резкий голод и жажда. В дальнейшем, как и при алкогольном опьянении, возникает усталость, сонливость. В течение нескольких часов сохраняется смолянистый запах от одежды.

Клиническая характеристика опьянения каннабисом имеет большое значение для определения степени рискованного поведения у лица, направленного на освидетельствование. Токсикодинамические показатели соотносятся с накопленными экспериментальными данными, полученными в смоделированных ситуациях, где протестированы отдельные элементы управления автомобилем под воздействием каннабиса. Так, установленным фактом является появление опасного стиля вождения при курении каннабиса: частое пересечение разделительной полосы на дороге, нарушение дистанционного режима. Кроме того имеются указания на агрессивное поведение на дорогах, связь с ростом импульсивности и потребности в сенсорной стимуляции в состоянии наркотического опьянения каннабисом.

Следует отметить, что значительную опасность при употреблении каннабиса представляет оптимистичное восприятие водителями собственного аддиктивного поведения, которое видится как нечто приемлемое и некритичное. Это следует учитывать при проведении освидетельствования и обязательной оценке степени критичности к факту употребления каннабиса у освидетельствуемого лица. Так, в серии исследований установлена обратная взаимосвязь между мерой критики и степенью безопасности поведения на дорогах у водителей, употребивших каннабис Наиболее подверженным негативному влиянию каннабиса является автоматизированное поведение на дорогах, например, базовый контроль трафика на дороге. При этом установлена прямая связь между дозой принимаемого каннабиса и психомоторными нарушениями. Так установлено, что концентрация ТГК в 300 мкг/кг тела соответствует по своему токсическому эффекту концентрации алкоголя в 0,5‰

Наибольшее количество доказательств пагубного влияния марихуаны на вождение автомобиля представлено в когнитивных исследованиях: слежение за дорогой, моторная координация, визуальная функция, снижение способности выполнения сложных заданий, где требуется разделения внимания Эти находки подтверждаются и в экспериментальных исследованиях, которые показывают четкие нарушения в выполнении тестовых заданий. Согласно данным мета-анализа связь между дозой ТГК и длительностью нарушений не вызывает сомнений. Так, в среднем максимальное токсическое «окно», во время которого выявляются психомоторные изменения, соответствует первым 20-40 минутам после приема ПАВ. Однако еще в течение 3-4 часов симптомы могут выявлены при освидетельствовании особенно среди тех, кто выкурил 2-2,5 папиросы с марихуаной (18 мг ТГК). При малых дозах (до 1/3 папиросы) страдают именно автоматические функции, которые в отличие от опьянения алкоголем могут быть компенсированы сознательным усилием водителям. Однако все вышеназванные нарушения становятся более явными при приеме высоких доз ТГК, что связано с снижением способности сознательного контроля собственного поведения.

При этом стоит помнить, что уровень ТГК в плазме крови не совпадает со степенью физиологических нарушений, так как в отличие от алкоголя он не объясняется линейным законом выведения токсического вещества из организма. В случае с ТГК это может быть обусловлено неравномерным накоплением вещества различными тканями организма, где липофильность имеет критическое значение для нервной ткани. Например, экспериментальное исследование на приматах показало стабильно высокую концентрацию ТГК в нервной ткани даже спустя 24 часа после последнего введения каннабиса, когда концентрация ТГК и его метаболитов в крови резко падала Соответственно проведение количественной верификации концентрации ТГК в масс-спектрометрическом анализе не является надёжным методом по прогнозированию степени наркотического опьянения в конкретный момент времени, за исключением тех случаев, когда биологические пробы взяты непосредственно сразу после употребления наркотика. Похожие данные получены в норвежском исследовании, в котором определялось наличие такого явного симптома каннабисного опьянения как тахикардия, однако в этом же исследовании не обнаружено зависимости степени тахикардии от концентрации ТГК в крови В юридической практике, соответственно, необходимость определения степени наркотического опьянения вынесены из обязанностей врача-эксперта Между тем в западных странах все-таки оговаривается условная граница, при которой влияние каннабиса начинает проявлять свое значение на физиологии человека. Так, согласно данным мета-анализа, проведенного Grotenhermen и соавторами (2007), установлено, что концентрация ТГК в 7-10 нг/мл соответствует содержанию алкоголя в 0,5‰.

Среди объективных клинических тестов, которые продемонстрировали свою валидность в исследованиях при освидетельствовании каннабиноидного опьянения следует отметить следующие:

гемодинамические показатели (тахикардия, гипертония, мидриаз);
пальце-носовая проба (87,1% чувствительности и специфичности);
усложненная поза Ромберга (86,1% чувствительности и специфичности)

Одновременное использование сразу нескольких указанных тестов с дополнительным применением теста ходьба с поворотами дает возможность увеличить диагностическую точность до 96,7%. Другая научная оценка данных тестов показала, что присутствие ТГК в организме повышало вероятность нарушений при выполнении тестов стойки на одной ноге и ходьбы с поворотами в 6,5 раз

Иными объективными симптомами, которые имеют высокую частоту встречаемости в случаях подтвержденного опьянения каннабисом, являются:

покраснение глаз (94%);
опущенные веки (85,6%);
измененная речь (87,6%);
налёт на языке (92,6%);
запах марихуаны (82,4%);
приступы ритмичных сужений и расширений зрачка (88,8%)

Проводя анализ клинических проявлений и диагностических аспектов при освидетельствовании опьянения марихуаной, следует обратить внимание, что в практике освидетельствования появились случаи опьянения синтетическими каннабиноидами. Обладая общностью основных патогенетических звеньев (афинность к каннабиноидным рецепторам СВ1), синтетические каннабиноиды имеют ряд особенностей, к которым относят более грубый характер клинических проявлений интоксикации. Так, у освидетельствуемых чаще наблюдается спутанность сознания, дезориентировка. Речь отличается бессвязностью, появляется горизонтальный и вертикальный нистагм Наряду с этим, подчеркивается, что при употреблении синтетических каннабиноидов может отсутствовать такой характерный для растительного каннабиса симптом как слабость конвергенции. Артериальное давление может не достигать высоких цифр, реже наблюдается дрожь век

Давая характеристику каннабису, важно упомянуть о эффектах комбинированного употребления ТГК и алкоголя. Так, экспериментальные исследования показали, что употребление низких и средних доз каннабиса (100 и 200 нг/кг) при концентрации алкоголя в крови 0,4‰ приводит к физиологическим изменениям, соответствующим алкогольному опьянению при концентрации алкоголя в крови на уровне 0,9‰ и 1,4‰ соответственно В этом случае риск совершения ДТП возрастает экспоненциально.

Литература

Asbridge M., Hayden J.A., Cartwright J.L. Acute cannabis consumption and motor vehicle collision risk: Systematic review of observational studies and meta-analysis // BMJ (Online). – BMJ Publishing Group, 2012. – Vol. 344, № 7846.
Busardò F.P. et al. Neurocognitive Correlates in Driving Under the Influence of Cannabis // CNS & Neurological Disorders – Drug Targets. – Bentham Science Publishers Ltd., 2017. – Vol. 16, № 5.
Hartman R.L. et al. Cannabis effects on driving longitudinal control with and without alcohol // Journal of Applied Toxicology. – John Wiley and Sons Ltd, 2016. – Vol. 36, № 11. – P. 1418-1429.
Аштон С. Неблагоприятные эффекты каннабиса и каннабиноидов // Наркология. – 2009. – Т. 8, № 9 (93). – С. 71-87.
Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология. – Москва: Медицина, 2008.
Richer I., Bergeron J. Driving under the influence of cannabis: Links with dangerous driving, psychological predictors, and accident involvement // Accident Analysis and Prevention. – 2009. – Vol. 41, № 2. – P. 299-307.
Ramaekers J.G. et al. Dose related risk of motor vehicle crashes after cannabis use // Drug and Alcohol Dependence. – Elsevier Ireland Ltd, 2004. – Vol. 73, № 2. – P. 109-119.
Sewell R.A., Poling J., Sofuoglu M. The effect of cannabis compared with alcohol on driving // American Journal on Addictions. – NIH Public Access, 2009. – Vol. 18, № 3. – P. 185-193.
Withey S.L. et al. THC and CBD blood and brain concentrations following daily administration to adolescent primates // Drug and Alcohol Dependence. – Elsevier Ireland Ltd, 2020. – Vol. 213.
Khiabani H.Z., Mørland J., Bramness J.G. Frequency and irregularity of heart rate in drivers suspected of driving under the influence of cannabis // European Journal of Internal Medicine. – 2008. – Vol. 19, № 8. – P. 608-612.
Cocchetto D.M. et al. Relationship between plasma delta-9-tetrahydrocannabinol concentration and pharmacologic effects in man // Psychopharmacology. – Springer-Verlag, 1981. – Vol. 75, № 2. – P. 158-164.
Grotenhermen F. et al. Developing limits for driving under cannabis // Addiction. – 2007. – Vol. 102, № 12. – P. 1910-1917.
Hartman R.L. et al. Drug Recognition Expert (DRE) examination characteristics of cannabis impairment // Accident Analysis and Prevention. – Elsevier Ltd, 2016. – Vol. 92. – P. 219-229.
Newmeyer M.N. et al. Evaluation of divided attention psychophysical task performance and effects on pupil sizes following smoked, vaporized and oral cannabis administration // Journal of Applied Toxicology. – John Wiley and Sons Ltd, 2017. – Vol. 37, № 8. – P. 922-932.
Declues K., Perez S., Figueroa A. A Two-Year Study of Δ 9 Tetrahydrocannabinol Concentrations in Drivers; Part 2: Physiological Signs on Drug Recognition Expert (DRE) and non-DRE Examinations // Journal of Forensic Sciences. – Blackwell Publishing Inc., 2018. – Vol. 63, № 2. – P. 583-587.
Chase P.B. et al. Differential physiological and behavioral cues observed in individuals smoking botanical marijuana versus synthetic cannabinoid drugs // Clinical Toxicology. – Taylor and Francis Ltd, 2016. – Vol. 54, № 1. – P. 14-19.
McCain K.R. et al. Impaired Driving Associated with the Synthetic Cannabinoid 5f-Adb. // Journal of forensic science & criminology. – NIH Public Access, 2018. – Vol. 6, № 1.
Robbe H. Marijuana’s Impairing Effects on Driving are Moderate When Taken Alone But Severe When Combined with Alcohol // Wiley Online Library.